Kiểm soát Quỹ BHYT: Quản lý chặt để công bằng, hiệu quả

Lý gi?i ph?i t?ng c??ng ki?m soát ch?t m?t s? d?ch v? khám ch?a b?nh (KCB) n?m trong danh m?c qu? b?o hi?m y t? (BHYT) chi tr?, ông Lê V?n Phúc, Phó Tr??ng Ban th?c hi?n chính sách b?o hi?m y t? (BHYT) BHXH Vi?t Nam cho bi?t n?m 2016, m?t s? quy ??nh m?i v? BHYT ???c th?c hi?n nh?: Thông tuy?n KCB (tuy?n huy?n) trong toàn qu?c, ?i?u ch?nh giá d?ch v? y t?.

Th?c hi?n Thông t? liên t?ch s? 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy ??nh th?ng nh?t giá d?ch v? KCB BHYT gi?a các b?nh vi?n (BV) cùng h?ng trên toàn qu?c, giá d?ch v? y t? ?ã k?t c?u thêm các c?u ph?n chi phí nh? ph? c?p ph?u thu?t, th? thu?t, ti?n tr?c và l??ng c?a nhân viên y t?.

V?i vi?c ?i?u ch?nh này, giá d?ch v? y t? ?ã t?ng ?áng k?. Chính vi?c gia t?ng này mà g?n 40 ??a ph??ng b?i chi qu? BHYT. Tình tr?ng b?i chi qu? BHYT càng gia t?ng khi các c? s? công l?p ???c áp d?ng m?c giá d?ch v? y t? tính c? ti?n l??ng (hi?n ?ã có 32 t?nh ???c áp d?ng m?c giá này).

Cùng v?i l??ng b?nh nhân t?ng do thông tuy?n, các c? s? KCB c?ng t?ng ch? ??nh d?ch v? k? thu?t nh?m t?ng ngu?n thu, nh?t là v?i các c? s? y t? t? nhân. B?i càng ch? ??nh nhi?u d?ch v? k? thu?t thì ti?n l??ng c?a nhân viên y t? càng t?ng. Ví d?, tr??c khi áp d?ng Thông t? 37, giá khám b?nh t?i các phòng khám ?a khoa là 7.000 ??ng/l??t khám, còn theo Thông t? 37 là 29.000 ??ng/l??t. Chính vì v?y, ?ã x?y ra tình tr?ng c? s? y t? thu hút nhi?u ng??i ??n KCB b?ng các hình th?c khuy?n m?i, t?ng quà, ti?n...  

Qua th?ng kê chi phí KCB, do phát hi?n có s?  gia t?ng b?t th??ng nên BHXH Vi?t Nam ?ã ch? ??o các BHXH ??a ph??ng ngay t? quý II/2016 ph?i t?ng c??ng ki?m tra, ki?m soát chi phí KCB. ??c bi?t, sau khi có ch? ??o c?a Phó Th? t??ng Chính ph? V? ??c ?am t?i Công v?n s? 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 c?a V?n phòng Chính ph?, yêu c?u B? Y t?, BHXH Vi?t Nam kh?n tr??ng th?c hi?n rà soát thanh tra, ki?m tra vi?c s? d?ng qu? KCB BHYT, k?p th?i x? lý nghiêm các hành vi l?m d?ng, tr?c l?i BHYT, BHXH Vi?t Nam ?ã ch? ??o BHXH các ??a ph??ng ki?m tra vi?c s? d?ng qu? BHYT, ??c bi?t l?u ý v?i các ??a ph??ng có gia t?ng chi phí ??t bi?n, b? b?i chi qu? nh? Ngh? An, Thanh Hóa, B?c Giang…

Quá trình ki?m tra b?nh án, phân tích so sánh v?i n?m 2015, c? quan BHXH ?ã phát hi?n tình tr?ng ch? ??nh quá m?c, không c?n thi?t, th?m chí l?m d?ng d?ch v? k? thu?t ?? t?ng thu cho c? s? KCB, nh?t là các d?ch v? ch?n ?oán hình ?nh nh? siêu âm, n?i soi tai m?i h?ng, ch?p c?ng h??ng t? (MRI), c?t l?p vi tính (CT Scanner).

V?a qua, t?i Ngh? An, BHXH t?nh ?ã ký ph? l?c h?p ??ng KCB BHYT v?i các c? s? y t? nh?m ng?n ch?n vi?c l?m chi các d?ch v? lâm sàng k? thu?t cao, chi phí l?n. Vì v?y có ý ki?n cho r?ng vi?c si?t ch?t l?m chi s? ?nh h??ng ??n quy?n l?i c?a ng??i b?nh. V? v?n ?? này, theo ông Phúc, ?? ki?m soát chi phí và ch?ng l?m d?ng ch? ??nh d?ch v?, c? quan BHXH ?ã ??a ra các gi?i pháp t?ng c??ng ki?m soát nh?m s? d?ng qu? BHYT hi?u qu? h?n.

V?i t?nh Ngh? An, ?a s? các c? s? y t? t? nhân ???c UBND t?nh t?m th?i x?p h?ng BV h?ng 3. Tuy nhiên, hi?n nay B? Y t? v?n ch?a ban hành thông t? h??ng d?n v? vi?c x?p h?ng BV t? nhân nên vi?c x?p h?ng này là ch?a có c? s?. Trên th?c t?, các BV t? nhân hi?n nay ??u mu?n x?p h?ng 3 tuy?n huy?n ?? ???c h??ng quy ??nh v? thông tuy?n KCB nh?m thu hút ???c nhi?u ng??i ??n KCB.

Qua ki?m tra, BHXH Ngh? An nh?n th?y tình tr?ng gia t?ng ??t bi?n chi phí t?i các c? s? KCB, ??c bi?t là t?i các BV t? nhân nên ?ã ph?i áp d?ng m?t s? gi?i pháp nh?m ki?m soát chi phí, trong ?ó có b? sung vào ph? l?c h?p ??ng m?c chi phí bình quân m?t l??t KCB ngo?i trú và ?i?u tr? n?i trú và các ?i?u ki?n ???c ch? ??nh và thanh toán ch?p MRI. Nguyên do là d?ch v? k? thu?t này ?ã ???c ch? ??nh quá r?ng rãi t?i các BV t? nhân.

Ví d?, ? BV ?a khoa t?nh Ngh? An (là BV h?ng I, th?c hi?n ???c nhi?u d?ch v? k? thu?t can thi?p sau khi có k?t qu? ch?p MRI) 6 tháng ??u n?m 2016, t? l? ch?p MRI ??i v?i b?nh nhân ngo?i trú là 0,84%, b?nh nhân n?i trú 7,43%. Trong khi ?ó các BV t? nhân (h?ng 3, th?c hi?n ???c ít các d?ch v? can thi?p sau khi có k?t qu? ch?p MRI) l?i có t? l? ch?p cao h?n nhi?u so v?i BV ?a khoa t?nh nh?: BV C?a ?ông t? l? ch?p MRI ??i v?i b?nh nhân ngo?i trú là 4,12%, n?i trú là 32,23%; BV Thái An ngo?i trú 10,1%, n?i trú  19,33%; BV 115 Ngh? An n?i trú là 31,79%..., ??u cao h?n 2 l?n so v?i n?m 2015.

C?ng c?n ph?i nói thêm là vi?c ??a ra các gi?i pháp nêu trên ?ã có s? th?ng nh?t gi?a BHXH Ngh? An và S? Y t? Ngh? An nh?m m?c ?ích qu?n lý chi qu? BHYT hi?u qu?; t?ng c??ng trách nhi?m c?a các c? s? y t? trong s? d?ng ngu?n qu? c?a c?ng ??ng ?óng góp.

Vi?c này không ?nh h??ng ??n quy?n l?i c?a ng??i b?nh vì ??i v?i ch?p MRI, các tr??ng h?p c?n thi?t ?? ch?n ?oán v?n ???c chi tr?; các tr??ng h?p có tiên l??ng ph?i can thi?p sau khi có k?t qu? ch?p MRI (nh? kh?i u s? não) mà c? s? không th?c hi?n ???c thì chuy?n ng??i b?nh lên tuy?n trên ?? ch?p và can thi?p luôn b?i n?u ch?p t?i c? s? thì lên tuy?n trên b?nh nhân v?n ph?i ch?p l?i, gây t?n kém cho ng??i b?nh, lãng phí cho qu? BHYT.

Bên c?nh ?ó, vi?c ??a ra m?c tr?n thanh toán bình quân d?a trên th?ng kê chi phí c?a các BV tuy?n huy?n trên toàn t?nh và trong tr??ng h?p v??t m?c tr?n này v?n ???c c? quan BHXH thanh toán n?u do nguyên nhân khách quan. Tr??ng h?p do nguyên nhân ch? quan (ch? ??nh s? d?ng thu?c, d?ch v? k? thu?t không h?p lý, lãng phí) s? không ???c qu? BHYT thanh toán.

V? tr??ng h?p “có hay không vi?c c? quan BHXH ki?m soát ch?t ch? công tác giám ??nh chi BHYT ?? l?y thành tích” và vì lo b?i chi qu?, ông Lê V?n Phúc nói ?ây là các gi?i pháp nh?m ki?m soát ch?t ch? h?n n?a chi phí, ?? ??ng ti?n c?a Nhà n??c, c?a ng??i dân ?óng góp vào qu? BHYT ???c chi ra hi?u qu? h?n, nhi?u ng??i ???c th? h??ng h?n. Vì v?y không có chuy?n “si?t chi” ?? l?y thành tích.

N?u ng??i b?nh BHYT không ???c b?o ??m quy?n l?i thì có th? ph?n ánh lên c? quan BHXH huy?n, t?nh ho?c BHXH Vi?t Nam và “chúng tôi cam k?t s? ch? ??o gi?i quy?t m?t cách k?p th?i, th?u ?áo ?úng quy ??nh”, ông Phúc cho hay.

Còn v? v?n ?? b?i chi qu?, theo ông Phúc, khi có ít ti?n, luôn trong tình tr?ng thu không ?? chi thì ph?i cân nh?c khi chi tiêu, ch? chi cho nh?ng gì th?c s? c?n thi?t.

Qu? BHYT c?a chúng ta còn khá “khiêm t?n” nên vi?c chi tiêu ti?t ki?m là c?n thi?t. ??ng, Nhà n??c ?ang kêu g?i toàn dân ph?i ti?t ki?m. Tuy nhiên, ti?t ki?m không có ngh?a là h?n ch? quy?n l?i. Qu? BHYT là bình ??ng, không phân bi?t ng??i giàu, ng??i nghèo.

Quan ?i?m c?a BHXH Vi?t Nam là n?u các d?ch v? k? thu?t th?c s? c?n thi?t, ph?c v? cho ch?n ?oán và ?i?u tr? ng??i b?nh thì dù có chi bao nhiêu ti?n, trong ph?m vi quy?n l?i ng??i b?nh ???c h??ng theo quy ??nh c?a chính sách, pháp lu?t v? BHYT thì qu? c?ng chi tr?. Còn n?u ch? ??nh d?ch v? mang tính t?m soát, ?? ki?m tra s?c kh?e, ch?a ??n m?c c?n thi?t ph?i s? d?ng, ho?c c? s? l?m d?ng ?? thu h?i v?n, c?ng nh? “t?n thu” t? qu? BHYT thì c? quan BHXH s? không chi tr?.

V? nguyên nhân d?n ??n b?i chi qu? BHYT, ông Phúc cho r?ng có nhi?u lý do làm b?i chi qu? KCB trong n?m 2016, ?ó là ?i?u ch?nh giá d?ch v? y t? theo Thông t? s? 37. M?c giá d?ch v? y t? t?ng cao, ??c bi?t là ti?n khám b?nh, ngày gi??ng b?nh và các ph?u thu?t, th? thu?t (các d?ch v? có nhi?u y?u t? chi phí cho con ng??i). Bên c?nh ?ó, quy ??nh thông tuy?n KCB c?ng làm gia t?ng chi phí do t?ng t?n su?t KCB, ??c bi?t t?i các BV tuy?n huy?n.

C? hai y?u t? này ??u có tác ??ng kép làm gia t?ng chi qu? BHYT. Khi k?t c?u ti?n ph? c?p, l??ng vào giá d?ch v? y t?, m?c giá t?ng ??ng th?i c?ng khuy?n khích t?ng cung s? l??ng t? các c? s? y t?. Còn khi thông tuy?n huy?n, ng??i b?nh ch? y?u l?a ch?n KCB t?i BV huy?n mà b? qua tr?m y t? xã, n?i tr??c ?ó ?ã KCB cho r?t nhi?u b?nh nhân v?i chi phí th?p. Ngoài ra, ?? góp ph?n làm gia t?ng chi phí KCB ph?i k? ??n nguyên nhân do l?m d?ng, tr?c l?i qu? BHYT t? c? ng??i tham gia BHYT ??n các c? s? KCB nh? ?ã nêu ? trên.