Trục lợi BHYT: 4 tháng khám bệnh tới 123 lần

Ảnh minh họa

Theo đó, trong những tháng đầu năm 2017, BHXH các tỉnh, thành phố đã chủ động triển khai nhiều giải pháp, hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa danh mục, liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT, chia sẻ thông tin với Bộ Y tế, sở y tế các tỉnh để kịp thời chỉ đạo công tác tin học hóa KCB BHYT. Tỷ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượng dữ liệu được cải thiện đáng kể so với quý IV/2016.

Trong 4 tháng đầu năm 2017, có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở KCB liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%. Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.

Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp, hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Theo đánh giá của ông Dương Đức Tuấn, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến thì hệ thống giám định đã giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán...

Bên cạnh đó, đã phát hiện trục lợi trong KCB BHYT: Thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần, kể cả ngày nghỉ, lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền hơn 7,7 tỷ đồng.

Ông Dương Tuấn Đức đã nêu cụ thể một số trường hợp như: Bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội tại TPHCM) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2-3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện tại TPHCM. Bà Ng. cũng được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, tiết niệu, mắt, tai mũi họng, phổi...

Bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình tại Sóc Trăng): Từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần. Chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng.

Ông Dương Tuấn Đức cho biết, qua các phát hiện từ hệ thống, BHXH các tỉnh đang tổ chức giám định và xử lý theo quy định, đồng thời phối hợp với sở y tế, các cơ sở KCB tăng cường kiểm soát thông tuyến, xử lý các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT.